산정특례제도 신청 및 재등록 기간 대상자 등 혜택 알아보기

몸이 아프면 아픈 것때문에 속상한데, 경제적으로 어려우면 더욱 더 마음 고생을 하게 됩니다. 그런데, 진료비 부담을 줄여줄 수 있는 산정특례제도가 있는데요. 오늘은 산정특례제도 신청기간 및 재등록 등 혜택 알려드리려고 합니다.
 

 

◆ 산정특례제도

진료비 본인부담이 높은 중질환자나 희귀질환자, 중증난치질환자에게 본인부담률을 지원해주는 제도입니다. 이는 국민건강보험법과 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준을 근거로 하고 있는데 스스로 할 수 있는 신청을 할 수 있는 것은 아니고
의료기관 즉, 의사의 신청이 있어야 합니다.
 
 

◆ 산정특례 신청

 

◇ 신청할 수 있는 대상자

신청할 수 있는 대상자는 암, 희귀질환, 중증난치질환, 중증치매, 중증화상, 결핵, 잠복결핵감염자입니다. 
 
 
● 중증질환자 산정특례
 
등록한 암환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병(c00~c97, d00~d09, d32~d33, d37~d48)으로 진료를 받은 경우 요양급여비용총액의 100분의 5 본인일부부담합니다.
 
 
 
● 희귀질환자 산정특례
 
희귀질환자 산정특례 대상 질병에 해당되는 환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병으로 진료를 받은 경우 요양급여비용총액의 100분의 10을 본인일부부담합니다.
 
 
 
● 중증난치질환 산정특례
 
중증난치질환자 산정특례 대상 질병에 해당되는 환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병으로 진료를 받은 경우 요양급여비용총액의 100분의 10을 본인일부부담합니다.
(기존에는 희귀난치질환으로 통합 운영되었으나 2019.1.1.부터 희귀질환과 중증난치질환으로 분리되었습니다)
 
 
 
● 외래진료시 산정특례     -> 이 항목은 9월1일부로 삭제됨
 
미등록 암환자가 해당 상병(c00c97, d00d09, d32d33, d37d48)으로 진료를 받은 당일에 요양급여비용총액의 100분의 20을 본인일부부담합니다.
 
 
 
● 결핵질환자 산정특례
 
항결핵제 내성(u84.3) 및 결핵(a15~a19)상병으로 확진 받아 공단에 산정특례로 등록한 자가 등록일로부터 산정특례 종료일까지 결핵치료로 진료 받는 경우 본인부담금 면제됩니다.
 
 
 
● 중증치매 산정특례
 
중증치매 상병으로 등록된 환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병으로 진료시 100분의 10을 본인일부부담합니다. (단, 특정기호 v810코드로 등록된 치매환자는 등록기간 5년 중 매년 60일만 적용됨)
 
 
 
● 특례 적용범위
 
외래 또는 입원진료질병군 입원진료, 고가의료장비(ct, mri, pet)사용 및 약국 포함시 요양급여비용의 일부를 본인부담함 (전액본인부담금, 선별급여, 비급여는 제외)
 
 
 
 
 

◇ 등록신청 방법

 
산정특례 신청의사가 서류를 작성하여 건강보험공단으로 등록신청을 해야 합니다. 신청 구비서류 또한 의사가 발행한 건강보험 산정특례 등록 신청서 1부 입니다.
 
● 신청 구비서류 
의사가 발행한 건강보험 산정특례 등록 신청서 1부
 
 
● 신청방법
 
의사가 암, 희귀질환, 중증난치질환, 중증치매, 중증화상환자로 확진한 경우 병원 내 비치된건강보험 산정특례 등록 신청서를 작성하여 환자가 건강보험공단 지사에 등록 신청합니다. (요양기관에서 직접 요양기관정보마당을 통해 등록 신청할 수 있음)
 
 

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◆ 의료급여 산정특례 재등록

 
일정기간이 지나면 재등록을 해야하는데요. 재등록 대상과 기간을 살펴보겠습니다.
희귀질환, 중증난치질환 특례기간 종료시점에 기존 질환의 잔존이 확인되어야 합니다. 이로 인해 계속 치료중이면서 등록기준을 충족해야 합니다. 종료 3개월 전부터 신청가능하며 재등록 신청기준 1년 이내의 검사기록을 인정하고 있습니다.
 
 
 

● 암

 
특례기간 종료시점에 잔존암이나 전이암 등 재발확인이 되는 경우로 항암치료나 항암제를 계속하여 투여중인 분입니다.
종료 3개월 전부터 신청 가능하며 등록기준을 충족해야 하는데 등록신청일 기준으로 6개월 이내의 검사기록을 인정하고 있으니 참고하세요.
 
 

◆  의료급여 산정특례 혜택

 
암과 중증화상에 대해서는 질병군 입원진료, CT나 MRI 등 고가의료장비 사용 및  약국 등에서 발생한 요양급여비용의 100분의 5를 본인부담으로 하고 있으며 희귀질환 및 중증난치질환에 대해서는 100분의 10을 본인부담으로 하고 있습니다.
 
등록이 완료되신 분은 해당 질환과 관련되어 발생한 치료비용에 대해 본인부담만큼만 내시면 되는 것입니다.
 
이렇게 산정특례제도에 대해 알아보았는데 무엇보다 아프지 않아야 하겠지만 혹여나 질환을 가지게 되신다면 이러한 제도를 앎으로써 적절한 치료와 지원을 받았으면 합니다.
 
 

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