산정특례제도 대상자 신청방법 정리(중증질환, 암)

우리나라는 중증질환, 희귀질환, 중증난치질환, 중증치매, 결핵환자 등 고액 진료비가 발생하는 질환에 대해 본인 부담률을 낮춰주는 산정특례제도를 운영하고 있습니다. 이 제도를 통해 환자와 가족의 경제적 부담을 크게 덜 수 있으며, 각 질환별로 정해진 특례 적용기간이 종료되기 전에는 반드시 재등록이 필요합니다.
 
 

 

2025년부터 확대된 산정특례 적용 범위

2025년부터는 기존 암, 중증화상, 희귀질환자 외에도 외상, 중증치매 등으로 적용 범위가 넓어졌으며, 잠복결핵 감염자까지 포함됩니다. 이에 따라 더욱 많은 환자들이 제도 혜택을 받을 수 있게 되었습니다.
 
 

산정특례제도란?

산정특례제도는 본인 부담금이 높은 중증질환자 등을 위해 건강보험공단이 정한 기준에 따라 등록 시 진료비 본인부담률을 대폭 낮춰주는 제도입니다. 대표적으로 희귀질환자는 본인부담률이 10%, 암 및 중증질환자는 5%로 줄어들며, 나머지는 건강보험에서 부담합니다.
 
 

지원 대상 질환

• 암 (모든 암종 포함)
• 중증화상
• 뇌혈관질환
• 심장질환
• 중증외상
• 희귀 및 중증난치질환
• 중증치매
• 결핵 및 잠복결핵

 

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대표 질환별 본인부담률 및 적용기간

• 암: 본인부담 5%, 적용기간 5년 (잔존암, 재발 시 재등록 가능)
• 희귀질환: 본인부담 10%, 적용기간 5년
• 중증난치질환: 본인부담 10%, 적용기간 5년
• 중증치매: 본인부담 10%, 적용기간 5년
• 결핵: 치료 중인 확진 환자 등록 시 적용, 치료종료까지
• 잠복결핵: 1년간 적용 (필요시 최대 6개월 연장 가능)

 

산정특례 등록 방법

1. 신규등록

1. 의료기관 방문 → 해당 질환으로 진단 확정
2. 의사가 발급한 산정특례 등록신청서를 수령
3. 신청서에 서명 후 건강보험공단에 제출 (방문, 우편, 팩스, 병원 대행 가능)
4. 등록 완료 시 문자 또는 이메일로 결과 통지
5. 등록 즉시 전국 모든 병·의원 및 약국에서 산정특례 혜택 적용

※ 등록 신청 시점
확진일로부터 30일 이내 신청 시, 확진일부터 특례 적용
30일 이후 신청 시, 신청일 기준 적용

 

2. 재등록

• 신청시기: 특례 종료일 기준 3개월 전부터 종료일까지
• 방법: 의료기관에서 재진단 후 신규 등록 절차와 동일하게 신청
• 주의사항: 질환별로 재등록 가능 여부가 다르므로 의료진 상담 필수

 

질환별 재등록 기준 요약

• 암: 잔존암, 전이암, 재발 시 항암 치료 중이면 재등록 가능
• 중증난치·희귀질환: 기존 질환 잔존 시 재등록 가능 (단, P22 질환은 제외)
• 중증치매: CDR 2점 이상 등 중증치매 임상지표 충족 시 가능
• 중증화상: 고시 수술 시행 후 1년 이내 1회 재등록 가능

 

주의할 점 및 팁

• 신청서 작성 시 정확한 연락처 입력 필수 (등록 완료 안내 수신)
• 특례기간 종료일을 미리 확인하고, 종료 전에 재등록 필수
• 건강보험공단 홈페이지 또는 고객센터(1577-1000) 통해 추가 정보 확인 가능
• 연말정산 시 장애인 공제와 같은 세제 혜택 적용 가능

 

 
산정특례제도는 본인부담이 큰 질환자들의 치료 지속성과 삶의 질을 위한 중요한 제도입니다. 질병 진단을 받은 경우, 빠르게 등록 절차를 밟아 경제적 혜택을 놓치지 마시고, 종료일 전 재등록도 잊지 마시길 바랍니다.
관련 자료 다운로드:
산정특례 대상 및 질환 목록.hwp